Er det en sammenheng mellom fedmekirurgi og munnhelse?

Oppkast og oppgulp

Oppkast er for mange et forbigående fenomen etter gastric sleeve. Den nye magesekken er i utgangspunktet smal og kan være hoven i tiden etter inngrepet. Oppkast pleier å gå over når man blir bedre kjent med hvilken mat man tåler, hvordan konsistensen bør være, hvor godt den bør tygges og hva som er riktig mengde.

For noen pasienter vil imidlertid oppkast eller oppgulp være et vedvarende problem. Hvis dette skjer, bør du kontakte klinikken som opererte deg og be om time til ernæringsfysiolog. Magesyren i oppkastet kan gi pH-fall i munnhulen og disponere for syreskader (erosjoner).

Refluks og halsbrann

Halsbrann er symptom på gastroøsofagal reflukssykdom, som er en kjent komplikasjon til gastric sleeve. Magesyren vil gi pH-fall i munnhulen og disponere for syreskader (erosjoner). Det kan være en glidende overgang mellom hva som er refluks og hva som er oppgulp av mat. Ikke alle med refluks opplever nødvendigvis like sterke symptomer (halsbrann), men en tannlege vil raskt kunne se om du har utviklet syreskader.

Refluks er ikke bare skadelig for tennene, men også uheldig for helsen ellers og bør behandles. I enkelte tilfeller der medikamentell behandling ikke fører frem, blir sleeve-pasienter reopererte.

Munntørrhet

Spyttet spiller en uhyre viktig rolle for munnhelsen! Spytt er et naturlig rensemiddel for tennene og bidrar til at matrester løsner. Umiddelbart etter tannpuss legger spyttet en beskyttende proteinfilm over tennene. Spytt er også avgjørende for pH-balansen i munnhulen og tilfører også kalsium og fosfat som styrker tannemaljen. Slik reduserer spytt risiko både for hull og syreskader.

Voksne produserer 0,5-2 liter spytt i løpet av døgnet. En rekke faktorer påvirker hvor mye spytt som produseres. For eksempel produserer vi mindre spytt når vi sover og mer når vi spiser; flere legemidler svekker spyttproduksjonen; og spyttproduksjonen avtar dessuten med økende alder. En del pasienter klager over opplevd munntørrhet etter fedmeoperasjonen.

Munntørrhet kan være av en slik grad at det kvalifiserer for diagnosen hyposalivasjon. Hyposalivasjon er basert på funn av spyttsekresjon under visse grenseverdier samt en subjektiv opplevelse av munntørrhet.

Opptak av næringsstoffer

Fedmekirurgi påvirker opptak av en rekke næringsstoffer, blant annet jern, folat, kalsium og vitamin D. Det er lite kjent om dette påvirker munnhulen. Vi vet imidlertid at redusert opptak av kalsium og vitamin D sammen med hormonelle endringer etter operasjonen utgjør en risiko for utvikling av benskjørhet. Benskjørhet og tannkjøttbetennelse (med tap av tannfeste) er sykdommer som er assosierte med hverandre.

Munnens mikroorganismer

Kombinasjonen av fuktighet, temperatur og en jevn tilførsel av næringsstoffer gjør at munnen er et fantastisk miljø for mikroorganismer! Mikroorganismene organiserer seg i biofilm eller plakk, strukturer omgitt av slim som beskytter dem og gir stabile vekstmiljø. Slike biofilmer fester seg til den synlige delen av tannen, men kan også feste seg i kanten mellom tann og tannkjøtt. Om disse ikke fjernes, oppstår betennelser og etter hvert også dypere lommer mellom tann og tannkjøtt. Disse lommene skaper gode forhold for ytterligere bakterievekst.

Vi vet at fedmekirurgi påvirker sammensetningen av bakterier i munnhulen, men vi vet lite om dette påvirker munnhelsen.

Betennelse (inflammasjon)

Fedme og tannkjøttbetennelse har noe felles. Begge tilstandene fører til økt utskillelse av betennelsesstoffer som blant annet disponerer for hjerte-/karsykdom. Vi tror dessuten at betennelsen i fettvevet forverrer betennelsen i tannkjøttet. Slik sett kunne man se for seg bedring i eventuell tannkjøttbetennelse etter fedmekirurgi.

Studiene på dette er noe begrenset. De viser faktisk en forverring i tannkjøttbetennelse på kort sikt, men kanskje en bedring på lengre sikt. At det forverres på kort sikt kan ha å gjøre med en viss ‘treghet i systemet’ – det tar tross alt litt tid før det blir en vesentlig reduksjon i fettvev. Samtidig er munnen kort etter operasjonen utsatt for andre endringer, for eksempel forbigående plager med oppkast og overgang til myk mat som bidrar til mer plakkdannelse.

Det er viktig å holde rent mellom tennene. Bruk tanntråd, mellomrombørster og tannkoster tilpasset dine behov.

Spisevaner

Det nye kostholdet utfordrer munnhelsen på flere måter.

Myk mat‍

Den første tiden etter operasjonen vil du bli anbefalt å spise myk mat og å bruke lang tid på måltidene. Myk mat fester seg lettere til tennene og gir grunnlag for bakterier og plakk.

Hyppige måltider‍

En av de største utfordringene for munnhelsen er trolig behovet for små og hyppige måltider etter fedmekirurgi. Etter et måltid faller pH i munnhulen så lavt at tannemaljen blir sårbar. I slike perioder vil tannemaljen mykes opp da kalsium og fosfat felles ut (den røde sonen på figuren nedenfor).

Gitt at man har normal spyttproduksjon og lar det gå tilstrekkelig lang tid mellom måltidene, vil spyttet både nøytralisere pH og tilføre mineraler som restaurerer tannemaljen. Om man øker måltidsfrekvensen eller småspiser (se neste figur), kan det forlenge syreeksponeringen i munnhulen, det vil si tiden man er i rød sone. Dette gjør tannemaljen mer sårbar.

Matvalget spiller selvsagt en rolle da ikke all mat er sur i utgangspunktet. Mange typer frukt – som jo ernæringsmessig er viktig for helsen – har til dels svært lav pH. Dette gjelder for eksempel sitrusfrukter, druer, epler og kiwi. Men alle typer karbohydrater i kosten kan i praksis være næring for munnens bakterier. Disse bakteriene produserer selv syre som tærer på tannemaljen.

Drikkevaner

Nye drikkevaner kan også bli en utfordring for munnhelsen. Man blir gjerne anbefalt ikke å drikke samtidig med måltidet, men heller drikke en halvtime før og etter at man har spist. Anbefalingen kommer av at det begrensede magevolumet gjør at man må prioritere å få i seg tilstrekkelig næring, men samtidig drikke kan også påvirke fordøyelse og dumpingtendens.

En del vil ha utfordringer med å få i seg tilstrekkelig væske etter operasjonen, noe som gjør at man smådrikker store deler av dagen. Munntørrhet kan også være en faktor som gjør at man ønsker å ha drikke tilgjengelig gjennom dagen, og i noen tilfeller også på natten.

Med et drikkemønster preget av hyppige, små inntak gjennom store deler av dagen blir det uhyre viktig at man ikke samtidig tilfører munnen syre eller karbohydrater. Vi vet at mange konsumerer mye sukkerfri colaprodukter. Cola er tilsatt fosforsyre som har svært lav pH. Om cola er førstevalget - og man smådrikker det - vil det i praksis gjøre at tennene er i et syrebad store deler av dagen. Både fruktjuice, energidrikker og sukkerfri saft kan også ha lav pH.

Andre drikker gjerne flaskevann med smak. Slike produkter er ofte tilsatt sitronsyre som også gir en skadelig lav pH i munnen. Sitronsyren gir smak, men kjennes ikke så veldig sur da vannet kan være smaksatt med søtstoffer som maskerer det.

Et tips om du må drikke brus er å drikke det i én omgang. Ta gjerne et par munnfuller vann etterpå for å skylle bort noe av syrerestene. Har du syreskader fra før, kan du skåne tennene ved å drikke med sugerør.

Kullsyre, som er CO₂ løst i vann, er en veldig svak syre som ikke påvirker pH i særlig grad. Kullsyre er et mindre problem for tennene enn syrene som tilsettes for smakens del.

Tannbehandlingsangst

Å være til tannlege innebærer for de fleste en grad av ubehag eller stress. Det kan dreie seg om sårbarheten når man ligger på ryggen mens en annen person er langt innenfor normale intimitetsgrenser. Man kan også kjenne uro knyttet til at det fort kan koste en del penger. Tannbehandlingsangst er derimot noe helt annet og er faktisk en egen diagnose, odontofobi.

Tannbehandlingsangst er en gjennomgripende og overdreven frykt av et slikt omfang at det gir konsekvenser. Vanlige konsekvenser er at man unngår tannbehandling og ofte kun oppsøker tannlege i akutte tilfeller. Utsettelsen har da ofte ført til at tannbehandlingsbehovet har blitt mye mer omfattende enn om man oppsøkte tannlege ved første symptom eller gikk til kontroller rutinemessig.

Årsakene til tannbehandlingsangst varierer. Mange har hatt negative erfaringer hos tannlege i ung alder (skoletannlegen). Andre har opplevd overgrep i nære relasjoner, og da kan situasjonen hos tannlegen bringe frem følelser fra tidligere traumer. Konsekvensene av tannbehandlingsangst kan påvirke livet på mange områder. Mange opplever sterk skam da de jo ‘vet’ at de egentlig burde gått til tannlege. Noen holder seg unna sosiale sammenhenger såfremt tenner i front av munnen mangler eller har synlige skader. Og en del selvmedisinerer seg for å holde ut konstant tannverk eller betennelser. Bekymringen om at ens egen angst også kan påvirke barnas forhold til tannlegen, skaper ytterligere en bekymring.

Studier har vist at tannbehandlingsangst er mer utbredt ved fedme. Dette gir et dårlig utgangspunkt siden fedmekirurgi trolig øker risiko for orale sykdommer, og dermed også økt behov for tannbehandling. Pasienter med tannbehandlingsangst har dessuten trolig dårligere tannhelse allerede før operasjonen. Det er dermed grunn til å tro at pasienter som skal fedmeopereres og som har tannbehandlingsangst, representerer en ekstra sårbar gruppe blant pasientene.

Det er imidlertid hjelp å få. Den offentlige tannhelsetjenesten har tilbud spesielt rettet mot pasienter med tannbehandlingsangst. Både tannlege, fastlege og psykolog kan henvise til slike tilbud, men du kan også ta kontakt selv. Se www.tooinfo.no for mer informasjon og kontaktopplysninger. Det er dessuten også mange tannleger i privat praksis som har ekstra kompetanse innen tannbehandlingsangst, og som vil legge til rette for en trygg og god behandling på tross av pasientens utfordringer såfremt du formidler at du har et komplisert forhold til slik helsehjelp.

Tannskrekk er en gratis app som kan lastes ned på mobiltelefon. Den er et hjelpemiddel for de som vegrer seg for å oppsøke tannbehandling og kan hjelpe deg å se måter man kan tilpasse besøket hos tannlege slik at det blir mer overkommelig.

Skam

Mange med fedme har kjent på mye skam knyttet til å være stor og falle utenfor samfunnets normer. At egne forsøk på å endre levevaner ikke har resultert i varig vekttap, kan gi en opplevelse av maktesløshet. Samfunnets mer eller mindre eksplisitte forventninger om at kroppsvekt nærmest kan kontrolleres av viljestyrke, gir næring til denne maktesløsheten. For en del er skammen så stor at man for eksempel velger å ikke dele med andre at man fedmeopereres.

Tennene er et annet område man kan oppleve å komme til kort. Vi eksponeres daglig for influensere med blekede og til dels fiktive tenner, og for deler av tannhelsetjenesten har kosmetisk tannbehandling blitt et viktig marked. Slik ser vi i mindre og mindre grad hva som er naturlige tenner, både med tanke på farge, form og stilling. Om man i tillegg har hatt utfordringer med munnhelsen – og hvis utfordringene forverres etter fedmekirurgi – kan tennene bli enda et element man skammer seg over. Skammen kan til og med bli et hinder for å gå til tannlege.

Skam sitter dypt i oss og er ikke noe som forsvinner bare ved å tenke litt annerledes. Men når man «forhandler» med sin egen skam om å gå til tannlegen, kan kunnskap om sammenhengene faktisk spille en rolle. Bruk informasjonen på disse sidene til å gjøre terskelen lavere for å oppsøke tannbehandling.

Tannhelsetjenestens organisering

Norsk helsevesen er et universelt, offentlig finansiert tilbud – med noen unntak. Ett av unntakene er tannhelsetjenester for voksne. Likevel mener mange at tannhelsetjenesten fungerer godt da tannhelsen i Norge i mye mindre grad enn tidligere speiler geografiske og inntektsmessige forskjeller.

Samtidig vet vi at både fedme og dårlig munnhelse har en viss sammenheng med sosiale forskjeller. Om det da i tillegg er slik at forhold knyttet til fedmeoperasjonen ytterligere svekker tannhelsen, kan dette slå uheldig ut for pasienten. Dette forutsetter forskning hvor vi også tar diagnose og behandling i betraktning, ikke bare hvor folk bor i landet og hva de tjener.

Ideelt sett er en fedmepoliklinikk en bredt sammensatt, tverrfaglig enhet. Odontologi er imidlertid ikke representert i fagporteføljen. Dette kan i og for seg forsvares med at med at munnhelse ikke er nevnt i de internasjonale retningslinjene for fedmekirurgi. Men vi vet også at munnhelse i liten grad har fokus i sykehus. Dette gjør at få, om noen i det hele tatt, systematisk spør pasientene om tennene. For sykehuspasienter med sammensatte helseutfordringer og hvor oral helse er en del av kompleksiteten, vil en tettere integrering av odontologi i sykehus bidra til den sømløshet vi ellers strekker oss etter ved sykehusbehandling.

Et minst like stort problem er at tannbehandling i regelen skjer til selvkost. Tatt i betraktning at mange som har slitt med fedme gjennom livet også har redusert arbeidsevne og dårlig økonomi, øker sjansen for at man bortprioriterer forebyggende kontroller og behandling på et tidlig tidspunkt. På lang sikt blir utfallet mer omfattende tannskader. Valget kan da komme til å stå mellom store kostnader eller tapt tyggefunksjon. Tapt tyggefunksjon påvirker i neste omgang matvalg, og til syvende og sist den generelle helsen.

Et tiltak som er ment å avhjelpe er HELFOs bestemmelser om tilstander som gir rett til stønad til tannbehandling. Spørsmålet er om stønadsbestemmelsene treffer godt nok for det som er vanlige orale problemstillinger etter fedmekirurgi. For å få svar på dette trenges mer omfattende studier som følger fedmeoperertes helse fra før inngrepet og flere år etterpå.

Forskningsfronten

Så langt er det relativt lite forskning på munnhelse etter fedmekirurgi og en del av de eksisterende studiene har klare begrensninger.

En svakhet ved flere studier er at de har ikke fulgt pasientene tilstrekkelig lenge etter fedmeoperasjonen. For eksempel har flere studier av kariesutvikling etter fedmekirurgi kun et halvt års oppfølging av pasientene. Skulle det være slik at risiko for hull i tennene øker etter operasjonen, vil det uansett neppe skje på bare noen måneder. Slik sett vil slike studier som ikke påviser noen klar sammenheng kunne bidra til å gi falsk trygghet.

Et grunnleggende problem for å forstå sammenhengene mellom munnhelse og annen sykdom og behandling, er at tannbehandling i Norge ikke rapporteres til sentrale helseregistre.

Helse- og omsorgsdepartementet har ved gjentatte anledninger pekt på oral helse som et felt det må forskes mer på, og særskilt i sammenheng med andre sykdomsforhold. Dette er spesielt aktuelt i forbindelse med fedmekirurgi gitt at operasjonene representerer en vesentlig økning i risiko for oral sykdom.